Στατιστικά

Η υπογονιμότητα στις μέρες μας είναι ένα συχνό κλινικό πρόβλημα. Αφορά το 13 – 15% των ζευγαριών διεθνώς. Η επίπτωσή της ποικίλει, με το μεγαλύτερο ποσοστό να αφορά τις αναπτυσσόμενες χώρες, λόγω έλλειψης υποδομών για τη διερεύνηση και την αντιμετώπισή της.

Η πιθανότητα σύλληψης στα υγιή ζευγάρια είναι περίπου 20 – 25% ανά αναπαραγωγικό κύκλο.

Οι αθροιστικές πιθανότητες σύλληψης είναι 60% μέσα στους πρώτους 6 μήνες, 84% στον πρώτο χρόνο και 92% μέσα στα 2 πρώτα χρόνια τακτικών επαφών χωρίς προφύλαξη.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι συνηθέστερες αιτίες υπογονιμότητας είναι ο ανδρικός παράγοντας (παθολογία του σπέρματος), ο γυναικείος παράγοντας (διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας, σαλπιγγικός παράγοντας), μικτοί παράγοντες και, τέλος, η ανεξήγητη υπογονιμότητα.

Διερεύνηση

Αρχικά σ΄αυτήν την προσέγγιση πρέπει να στοιχειοθετηθεί η υπογονιμότητα (ορισμός, αίτια).

Το επόμενο βήμα είναι η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και από τα δύο μέλη του ζευγαριού, εστιάζοντας σε συγκεκριμένα σημεία. Το ιστορικό εστιάζει σε πληροφορίες που αφορούν τυχόν τρέχουσες παθήσεις, λήψη φαρμάκων ή κατάχρηση ουσιών,  για τον εμμηνορυσιακό κύκλο της γυναίκας και τα συνοδά του συμπτώματα (διαταραχές του ρυθμού, πόνος, αυξημένη ροή), για το προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό, για το αντισυλληπτικό ιστορικό, το σεξουαλικό ιστορικό, καθώς και για το παλαιό ιστορικό νοσημάτων ατομικό ή οικογενειακό.

Ακολουθεί μια λεπτομερής κλινικής και γυναικολογική εξέταση (Γενική εξέταση θήλεος, Εξέταση μαστού, Κλινική εξέταση, πλήρης Γυναικολογική εξέταση), που ενδέχεται να αναδείξει κάποιο πρόβλημα και προγραμματίζεται η πλήρης εργαστηριακή διερεύνηση του ζεύγους.

Εργαστηριακή Διερεύνηση Θηλέος

Μερικές φορές η αιτία υπογονιμότητας δεν προκύπτει από τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού και από την κλινική εκτίμηση του ζεύγους. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται η συνταγογράφηση κάποιου φαρμακευτικού παράγοντα, πριν ολοκληρωθεί ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Μετά τον πρώτο κύκλο των εξετάσεων, ο ειδικός στην Αναπαραγωγή Γυναικολόγος, ζητάει τις κάτωθι εξετάσεις:

Γενικά:

Γενική αίματος

Γενική ούρων

Test pap

Καλλιέργεια κολπικού υγρού

IgG/IgM ερυθράς

Ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες Β/C και HIV

Αντισώματα για χλαμύδια

Ορμονικός έλεγχος για τον προσδιορισμό ωοθυλακιορρηξίας και την εκτίμηση της ωοθηκικής εφεδρείας

Προγεστερόνη 5-10 μέρες πριν την αναμενόμενη περίοδο. Ο έλεγχος της ωοθυλακιορρηξίας, ο οποίος περιλαμβάνει υπερηχογραφική διαπίστωση και μέτρηση των επιπέδων της PRG ( προγεστερόνης ) στο μέσο της ωχρινικής φάσης (21η ημέρα κύκλου σε ένα κύκλο 28 ημερών), ή 7 ημέρες πριν την επόμενη περίοδο, όταν ο κύκλος είναι σταθερός. Σε διαφορετική περίπτωση, πρέπει να γίνει προσαρμογή της μέτρησης ανάλογα με τα δεδομένα της κάθε ασθενούς. Μόνο επίπεδα >30nmol/l θεωρούνται επαρκή για την εξακρίβωση επιτυχημένης ωοθυλακιορρηξίας.

FSH, LH την 2η-5η ημέρα του κύκλου (δύο μετρήσεις σε γυναίκες >38 ετών). Ο έλεγχος των ορμονών FSH/LH, όταν υπάρχουν διαταραχές κύκλου ή/και η γυναίκα είναι προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας. Υψηλά επίπεδα FSH σχετίζονται με περιορισμένη ωοθηκική λειτουργία. Συγκεκριμένα  FSH>15 mlU/ml  συνοδεύονται από χαμηλά ποσοστά κυήσεων ενώ τιμές πάνω από 25mlU/ml δίνουν αναλογία εγκυμοσύνης μικρότερη του 5%. Επίσης, αυξημένα επίπεδα της LH αναλογικά με τα επίπεδα της FSH, σχετίζονται με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Μέτρηση της ορμόνης AMH (αντιμυλλέρειος): τιμές χαμηλότερες από 5.4 pmol/l είναι σε γενικές γραμμές δείκτης πολύ χαμηλής γονιμότητας λόγω χαμηλού αποθέματος ωαρίων και η πρόγνωση είναι κακή. Αυτό όμως δεν σημαίνει πως μια γυναίκα με πολύ χαμηλή AMH δεν μπορεί να μείνει έγκυος. Στην περίπτωση αυτή, η FSH στο συγκεκριμένο κύκλο που γίνεται η προσπάθεια για σύλληψη  έχει μεγαλύτερη αξία. Προσοχή στις μονάδες μέτρησης καθώς υπάρχουν δυο διαφορετικά συστήματα και οι τιμές αναφοράς από εργαστήριο σε εργαστήριο μπορεί να είναι διαφορετικές. Επίσης, η επιλογή του εργαστηρίου είναι πολύ σημαντική λόγω και της ευαισθησίας στη μέτρηση της συγκεκριμένης ορμόνης. Τιμές AMH μεγαλύτερες από 25 pmol/l έχουν πολύ καλή πρόγνωση και όσο μεγαλύτερη είναι η AMH, τόσο πιο προσεχτικοί πρέπει να είμαστε στην επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου διέγερσης, για να αποφύγουμε πιθανή υπερδιέγεση των ωοθηκών σε περίπτωση εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Διακολπικό Υπερηχογράφημα

• Παρακολούθηση ωοθυλακιορρηξίας
• Ανίχνευση παθολογίας της πυέλου (όγκοι μήτρας / εξαρτημάτων, ανωμαλίες σχήματος / θέσης της μήτρας)
• Δεν είναι αναγκαία η μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου Υστεροσαλπιγγογραφία:
  • Εκτίμηση κοιλότητας της μήτρας
  • Εκτίμηση βατότητας σαλπίγγων

Αν με την παράπανω σειρά εξετάσεων είμαστε ακόμα στο κενό, τότε απαιτούνται εξετάσεις σε πιο εξειδικευμένο στάδιο, όπως:

Ορμονικός έλεγχος:

• Προλακτίνη αίματος (σε ακανόνιστους κύκλους με ή χωρίς γαλακτόρροια). Έλεγχος PRL (προλακτίνης): Δεν πρέπει να πραγματοποιείται ως εξέταση ρουτίνας, παρά μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει διαπιστωμένα μια διαταραχή στον κύκλο πχ. αμηνόρροια, όταν υπάρχει γαλακτόρροια από τις θηλές ή όγκος στην υπόφυση (προλακτίνωμα).
• Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (σε γυναίκες με ακανόνιστους κύκλους και/ή συμπτώματα θυρεοειδικής νόσου). Έλεγχος των ορμονών του θυρεοειδή αδένα: Η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι άμεσα συνδεδεμένη με την γονιμότητα και την ομαλή λειτουργία του κύκλου όμως ο έλεγχος σε αυτό το επίπεδο πρέπει να γίνεται εφόσον ο ιατρός κρίνει πως συντρέχει λόγος, σε γυναίκες που παρουσιάζουν συμπτώματα συναφή με θυρεοειδοπάθεια ή λόγω βεβαρημένου ιστορικού. Ωστόσο, καλό είναι ο βασικός έλεγχος να περιλαμβάνει τη μέτρηση της TSH κι επί μη φυσιολογικών τιμών προτείνεται ο περεταίρω έλεγχος του θυροειδούς καθώς κι εκτίμηση-θεραπεία  από ενδοκρινολόγο.

Λαπαροσκόπηση:

• Σε υποψία πυελικής παθολογίας ή συμφύσεων
• Σε περιπτώσεις με παθολογική ΥΣΓ
• Σε ιστορικό πυελικής φλεγμονώδους νόσου ή ενδομητρίωσης

Υστεροσκόπηση:

• Για την εκτίμηση χωροκατακτητικών βλαβών της μήτρας που ανιχνεύονται με την ΥΣΓ

Καρυότυπος:

• Επί υποψίας γενετικών διαταραχών, όπως το σύνδρομο Turner

• Τεστοστερόνη αίματος, SHBG, DHEA/DHEA-S (σε υποψία συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών). Σε περιπτώσεις διαταραχών εμμήνου ρύσεως, αμηνόρροιας, δασυτρυχισμού, ακμής, μελάγχρωσης δέρματος  η επέκταση του ορμονικού ελέγχου θα περιλαμβάνει, εκτός των ανωτέρω, έλεγχο υπερανδρογοναιμίας , όπως τεστοστερόνης (Τ) ολικής και ελεύθερης, Δ4-ανδροστενδιόνης (Δ4-Α), θειικής δεϋδρο-έπιανδροστερόνης (S-DHEA) καθώς και της δεσμευτικής των ορμονών του φίλου πρωτείνης (SHBG).  Στα πλαίσια διερεύνησης ορμονικών διαταραχών και πιο συγκεκριμένα του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών ο εν λόγω εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει την μέτρηση της 17ΟΗ-προγεστερόνης (17ΟΗ-PRG) για να επιβεβαιωθεί ή αποκλειστεί ο ρόλος των επινεφριδίων. Με βάση τα αποτελέσματα του βασικού ορμονικού ελέγχου μπορεί να απαιτηθεί περεταίρω διερεύνηση με δυναμικές δοκιμασίες και πιο εξειδικευμένες εξετάσεις που θα συστήσει ο θεράπων ιατρός.

Εργαστηριακή Διερεύνηση Αρρένος

Μερικές φορές η αιτία υπογονιμότητας δεν προκύπτει από τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού και από την κλινική εκτίμηση του ζεύγους. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται η συνταγογράφηση κάποιου φαρμακευτικού παράγοντα, πριν ολοκληρωθεί ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Μετά τον πρώτο κύκλο των εξετάσεων, ο ειδικός στην Αναπαραγωγή Γυναικολόγος, ζητάει τις κάτωθι εξετάσεις: