Διερεύνηση Υπογόνιμου Ζεύγους

Η υπογονιμότητα στις μέρες μας είναι ένα συχνό κλινικό πρόβλημα. Αφορά το 13 – 15% των ζευγαριών διεθνώς. Η επίπτωσή της ποικίλει, με το μεγαλύτερο ποσοστό να αφορά τις αναπτυσσόμενες χώρες, λόγω έλλειψης υποδομών για τη διερεύνηση και την αντιμετώπισή της.

Η πιθανότητα σύλληψης στα υγιή ζευγάρια είναι περίπου 20 – 25% ανά αναπαραγωγικό κύκλο.

Οι αθροιστικές πιθανότητες σύλληψης είναι 60% μέσα στους πρώτους 6 μήνες, 84% στον πρώτο χρόνο και 92% μέσα στα 2 πρώτα χρόνια τακτικών επαφών χωρίς προφύλαξη.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι συνηθέστερες αιτίες υπογονιμότητας είναι ο ανδρικός παράγοντας (παθολογία του σπέρματος), ο γυναικείος παράγοντας (διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας, σαλπιγγικός παράγοντας), μικτοί παράγοντες και, τέλος, η ανεξήγητη υπογονιμότητα.

Διερεύνηση

Αρχικά σ΄αυτήν την προσέγγιση πρέπει να στοιχειοθετηθεί η υπογονιμότητα (ορισμός, αίτια).

Το επόμενο βήμα είναι η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και από τα δύο μέλη του ζευγαριού, εστιάζοντας σε συγκεκριμένα σημεία. Το ιστορικό εστιάζει σε πληροφορίες που αφορούν τυχόν τρέχουσες παθήσεις, λήψη φαρμάκων ή κατάχρηση ουσιών,  για τον εμμηνορυσιακό κύκλο της γυναίκας και τα συνοδά του συμπτώματα (διαταραχές του ρυθμού, πόνος, αυξημένη ροή), για το προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό, για το αντισυλληπτικό ιστορικό, το σεξουαλικό ιστορικό, καθώς και για το παλαιό ιστορικό νοσημάτων ατομικό ή οικογενειακό.

Ακολουθεί μια λεπτομερής κλινικής και γυναικολογική εξέταση (Γενική εξέταση θήλεος, Εξέταση μαστού, Κλινική εξέταση, πλήρης Γυναικολογική εξέταση), που ενδέχεται να αναδείξει κάποιο πρόβλημα και προγραμματίζεται η πλήρης εργαστηριακή διερεύνηση του ζεύγους.

Εργαστηριακή Διερεύνηση Θηλέος

Βασικός Έλεγχος

Μερικές φορές η αιτία υπογονιμότητας δεν προκύπτει από τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού και από την κλινική εκτίμηση του ζεύγους. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται η συνταγογράφηση κάποιου φαρμακευτικού παράγοντα, πριν ολοκληρωθεί ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Μετά τον πρώτο κύκλο των εξετάσεων, ο ειδικός στην Αναπαραγωγή Γυναικολόγος, ζητάει τις κάτωθι εξετάσεις:

Γενικά:

  • Γενική αίματος
  • Γενική ούρων
  • Test pap
  • Καλλιέργεια κολπικού υγρού
  • IgG/IgM ερυθράς
  • Ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες Β/C και HIV
  • Αντισώματα για χλαμύδια

 

Ορμονικός έλεγχος για τον προσδιορισμό ωοθυλακιορρηξίας και την εκτίμηση της ωοθηκικής εφεδρείας:

  • Προγεστερόνη 5-10 μέρες πριν την αναμενόμενη περίοδο. Ο έλεγχος της ωοθυλακιορρηξίας, ο οποίος περιλαμβάνει υπερηχογραφική διαπίστωση και μέτρηση των επιπέδων της PRG ( προγεστερόνης ) στο μέσο της ωχρινικής φάσης (21η ημέρα κύκλου σε ένα κύκλο 28 ημερών), ή 7 ημέρες πριν την επόμενη περίοδο, όταν ο κύκλος είναι σταθερός. Σε διαφορετική περίπτωση, πρέπει να γίνει προσαρμογή της μέτρησης ανάλογα με τα δεδομένα της κάθε ασθενούς. Μόνο επίπεδα >30nmol/l θεωρούνται επαρκή για την εξακρίβωση επιτυχημένης ωοθυλακιορρηξίας.
  • FSH, LH την 2η-5η ημέρα του κύκλου (δύο μετρήσεις σε γυναίκες >38 ετών). Ο έλεγχος των ορμονών FSH/LH, όταν υπάρχουν διαταραχές κύκλου ή/και η γυναίκα είναι προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας. Υψηλά επίπεδα FSH σχετίζονται με περιορισμένη ωοθηκική λειτουργία. Συγκεκριμένα  FSH>15 mlU/ml  συνοδεύονται από χαμηλά ποσοστά κυήσεων ενώ τιμές πάνω από 25mlU/ml δίνουν αναλογία εγκυμοσύνης μικρότερη του 5%. Επίσης, αυξημένα επίπεδα της LH αναλογικά με τα επίπεδα της FSH, σχετίζονται με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
  • Μέτρηση της ορμόνης AMH (αντιμυλλέρειος): τιμές χαμηλότερες από 5.4 pmol/l είναι σε γενικές γραμμές δείκτης πολύ χαμηλής γονιμότητας λόγω χαμηλού αποθέματος ωαρίων και η πρόγνωση είναι κακή. Αυτό όμως δεν σημαίνει πως μια γυναίκα με πολύ χαμηλή AMH δεν μπορεί να μείνει έγκυος. Στην περίπτωση αυτή, η FSH στο συγκεκριμένο κύκλο που γίνεται η προσπάθεια για σύλληψη  έχει μεγαλύτερη αξία. Προσοχή στις μονάδες μέτρησης καθώς υπάρχουν δυο διαφορετικά συστήματα και οι τιμές αναφοράς από εργαστήριο σε εργαστήριο μπορεί να είναι διαφορετικές. Επίσης, η επιλογή του εργαστηρίου είναι πολύ σημαντική λόγω και της ευαισθησίας στη μέτρηση της συγκεκριμένης ορμόνης. Τιμές AMH μεγαλύτερες από 25 pmol/l έχουν πολύ καλή πρόγνωση και όσο μεγαλύτερη είναι η AMH, τόσο πιο προσεχτικοί πρέπει να είμαστε στην επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου διέγερσης, για να αποφύγουμε πιθανή υπερδιέγεση των ωοθηκών σε περίπτωση εξωσωματικής γονιμοποίησης.

 

Διακολπικό Υπερηχογράφημα:

  • Παρακολούθηση ωοθυλακιορρηξίας
  • Ανίχνευση παθολογίας της πυέλου (όγκοι μήτρας / εξαρτημάτων, ανωμαλίες σχήματος / θέσης της μήτρας)
  • Δεν είναι αναγκαία η μέτρηση του πάχους του ενδομητρίου Υστεροσαλπιγγογραφία:
    • Εκτίμηση κοιλότητας της μήτρας
    • Εκτίμηση βατότητας σαλπίγγων

Πρόσθετος Έλεγχος

Αν με την παράπανω σειρά εξετάσεων είμαστε ακόμα στο κενό, τότε απαιτούνται εξετάσεις σε πιο εξειδικευμένο στάδιο, όπως:

Ορμονικός έλεγχος:

  • Προλακτίνη αίματος (σε ακανόνιστους κύκλους με ή χωρίς γαλακτόρροια). Έλεγχος PRL (προλακτίνης): Δεν πρέπει να πραγματοποιείται ως εξέταση ρουτίνας, παρά μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει διαπιστωμένα μια διαταραχή στον κύκλο πχ. αμηνόρροια, όταν υπάρχει γαλακτόρροια από τις θηλές ή όγκος στην υπόφυση (προλακτίνωμα).
  • Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας (σε γυναίκες με ακανόνιστους κύκλους και/ή συμπτώματα θυρεοειδικής νόσου). Έλεγχος των ορμονών του θυρεοειδή αδένα: Η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι άμεσα συνδεδεμένη με την γονιμότητα και την ομαλή λειτουργία του κύκλου όμως ο έλεγχος σε αυτό το επίπεδο πρέπει να γίνεται εφόσον ο ιατρός κρίνει πως συντρέχει λόγος, σε γυναίκες που παρουσιάζουν συμπτώματα συναφή με θυρεοειδοπάθεια ή λόγω βεβαρημένου ιστορικού. Ωστόσο, καλό είναι ο βασικός έλεγχος να περιλαμβάνει τη μέτρηση της TSH κι επί μη φυσιολογικών τιμών προτείνεται ο περεταίρω έλεγχος του θυροειδούς καθώς κι εκτίμηση-θεραπεία  από ενδοκρινολόγο.
  • Τεστοστερόνη αίματος, SHBG, DHEA/DHEA-S (σε υποψία συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών). Σε περιπτώσεις διαταραχών εμμήνου ρύσεως, αμηνόρροιας, δασυτρυχισμού, ακμής, μελάγχρωσης δέρματος  η επέκταση του ορμονικού ελέγχου θα περιλαμβάνει, εκτός των ανωτέρω, έλεγχο υπερανδρογοναιμίας , όπως τεστοστερόνης (Τ) ολικής και ελεύθερης, Δ4-ανδροστενδιόνης (Δ4-Α), θειικής δεϋδρο-έπιανδροστερόνης (S-DHEA) καθώς και της δεσμευτικής των ορμονών του φίλου πρωτείνης (SHBG).  Στα πλαίσια διερεύνησης ορμονικών διαταραχών και πιο συγκεκριμένα του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών ο εν λόγω εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει την μέτρηση της 17ΟΗ-προγεστερόνης (17ΟΗ-PRG) για να επιβεβαιωθεί ή αποκλειστεί ο ρόλος των επινεφριδίων. Με βάση τα αποτελέσματα του βασικού ορμονικού ελέγχου μπορεί να απαιτηθεί περεταίρω διερεύνηση με δυναμικές δοκιμασίες και πιο εξειδικευμένες εξετάσεις που θα συστήσει ο θεράπων ιατρός.

 

Λαπαροσκόπηση:

  • Σε υποψία πυελικής παθολογίας ή συμφύσεων
  • Σε περιπτώσεις με παθολογική ΥΣΓ
  • Σε ιστορικό πυελικής φλεγμονώδους νόσου ή ενδομητρίωσης

 

Υστεροσκόπηση:

  • Για την εκτίμηση χωροκατακτητικών βλαβών της μήτρας που ανιχνεύονται με την ΥΣΓ

 

Καρυότυπος:

  • Επί υποψίας γενετικών διαταραχών, όπως το σύνδρομο Turner

Εργαστηριακή Διερεύνηση Αρρένος

Βασικός Έλεγχος

Μερικές φορές η αιτία υπογονιμότητας δεν προκύπτει από τη λήψη ενός πλήρους ιστορικού και από την κλινική εκτίμηση του ζεύγους. Σ΄αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται η συνταγογράφηση κάποιου φαρμακευτικού παράγοντα, πριν ολοκληρωθεί ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος. Μετά τον πρώτο κύκλο των εξετάσεων, ο ειδικός στην Αναπαραγωγή Γυναικολόγος, ζητάει τις κάτωθι εξετάσεις:

Γενικά:

  • Γενική αίματος
  • Ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες Β/C και HIV
  • Αντισώματα για χλαμύδια

Ανάλυση Σπέρματος

Η συλλογή σπέρματος γίνεται με αυνανισμό μέσα σε ευρύστομο  καθαρό δοχείο μετά από σεξουαλική αποχή 2-3 ημερών.

Μεγάλη σημασία έχει η συλλογή του σπέρματος να γίνει χωρίς απώλειες. Ειδικά του πρώτου κλάσματος που περιέχει τον πιο πυκνό σε σπερματοζωάρια σπέρμα.

Ιδανικό μέρος για τη συλλογή του σπέρματος είναι ένας χώρος κοντά στο εργαστήριο, προκειμένου να περιοριστούν οι οποιεσδήποτε αλλαγές που πιθανώς να προέκυπταν κατά τη μεταφορά του από μακρινές αποστάσεις. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, τότε η συλλογή μπορεί να γίνει σε μέρος της προτίμησης του εξεταζόμενου, με την προϋπόθεση η μεταφορά στο εργαστήριο να γίνει μέσα σε 1-2 ώρες.

Η εξέταση του σπέρματος μπορεί να γίνει 15-20 λεπτά μετά την εκσπερμάτιση, όταν δηλαδή έχει ρευστοποιηθεί. Η όλη διαδικασία λαμβάνει χώρα στους 370C περίπου.

Αρχικά θα εκτιμηθεί το χρώμα, ο όγκος, το PH και η γλοιότητα του σπέρματος. Στον πίνακα 1 αναφέρονται οι φυσιολογικές τιμές στην ανάλυση σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα).

Κριτήρια WHO
Όγκος σε ml 2-5
Ρευστοποίηση μέσα σε 30 λεπτά
Συγκέντρωση 15 εκατομμύρια ανά ml
Συνολική ποσότητα >40 εκατομμύρια ανά εκσπερμάτιση
Κινητικότητα >40% η Α και η Β μαζί
Μορφολογία >4% με τα αυστηρά κριτήρια κατά Kruger
Ζωτικότητα >58% ζωντανά
Λευκά Αιμοσφαίρια <1 εκατομμύριο ανά ml
ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Με γνώμονα τα αποτελέσματα του σπερμοδιαγράμματος μπορεί να χρειαστεί περεταίρω έλεγχος, όπως περιληπτικά αναφέρεται στον πίνακα 2.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
Αριθμός σπερματοζωαρίων<40χ106/ml Ενδοκρινολογικός έλεγχος
Αριθμός σπερματοζωαρίων<20χ106/ml Γενετικός έλεγχος
Τερατοσπερμία Γενετικός έλεγχος
Καθ΄έξιν εκτρώσεις της συντρόφου Γενετικός έλεγχος
Συγκόλληση σπερματοζωαρίων Ανοσολογικός έλεγχος
Πτωχή κινητικότητα Μικροβιολογικός
Πτωχή δίοδος στην τραχηλική βλέννη Μικροβιολογικός
Φλεγμονώδη ή ερυθρά κύτταρα στο σπέρμα Καλλιέργεια σπέρματος
ΠΙΝΑΚΑΣ 2

Κατά την ερμηνεία των διαφόρων παραμέτρων του σπέρματος πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι δεν υπάρχουν απόλυτα όρια που διαχωρίζουν το φυσιολογικό από το μη φυσιολογικό σπέρμα αλλά προτεινόμενα ή αποδεκτά όρια. (Πίνακα) Πολλοί είναι οι ερευνητές (π.χ. Barrat και συν.), που έχουν αποδείξει ότι (1)υπάρχει  μεγάλο εύρος μεταβολής των παραμέτρων που χαρακτηρίζουν το φυσιολογικό σπέρμα (2) τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη μορφολογία του σπέρματος ίσως είναι πολύ αυστηρά(3) είναι πιο σημαντικό να αναφέρεται ο αριθμός των ανώμαλων παραμέτρων, παρά η ανωμαλία μίας παραμέτρου και (4) επειδή τα χαρακτηριστικά του σπέρματος μεταβάλλονται με τον χρόνο είναι καλύτερα να επαναλαμβάνεται η εξέταση του σπέρματος 2 ή 3 φορές ανά ένα ή δύο μήνες.

Μικροβιολογικός Έλεγχος Σπέρματος – Καλλιέργεια Σπέρματος

Η παρουσία λευκοκυττάρων στο σπέρμα περισσοτέρων του ενός εκατομμυρίου ανά κυβικό εκατοστό σημαίνει φλεγμονή και πρέπει να ελέγχεται για την ανάπτυξη μικροβίων όπως είναι το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια. Εάν βρεθεί κάποιο παθογόνο μικρόβιο θα χορηγηθεί το κατάλληλο αντιβιοτικό, τόσο στον άνδρα όσο και στη σύντροφό του. Εάν δεν βρεθεί ειδικό παθογόνο μικρόβιο μπορεί να χορηγηθεί εμπειρικά doxyciclin, παρόλο που τα αποτελέσματα μιας τέτοιας θεραπείας είναι αμφισβητήσιμα.

Πρόσθετος Έλεγχος

Αν με την παράπανω σειρά εξετάσεων είμαστε ακόμα στο κενό, τότε απαιτούνται εξετάσεις σε πιο εξειδικευμένο στάδιο, όπως:

Ορμονικός έλεγχος (σε άνδρες με παθολογικό σπερμοδιάγραμμα και/ή υποψία ενδοκρινικής διαταραχής):

  • FSH, LH
  • Τεστοστερόνη
  • TSH
  • Προλακτίνη

 

Βιοψία όρχεος:

  • Σε περιπτώσεις που απαιτείται διαφορική διάγνωση μεταξύ αποφρακτικού και μη αποφρακτικού τύπου αζωοσπερμίας
  • Βιοψία δια λεπτής βελόνης (FNA)

 

Καρυότυπος:

  • Σε υποψία γενετικών διαταραχών, όπως ανευπλοϊδίες ή κυστική ίνωση

Έχετε προσωπικές απορίες? Επικοινωνήστε μαζί μας.

Μιλήστε μας